Evidenčni karton

OSEBNI PODATKI:

Ime in priimek:
Telefonska številka:
Želim se prijaviti na sms marketing: Da, želim siNe želim si
E-poštni naslov:
Želim se prijaviti na e-novice: Da, želim siNe želim si
Ulica, poštna številka, kraj:
Zaposlitev, poklic, hobiji:

ZDRAVSRVENO STANJE:

Alergije:
Družinska amneza:
Zdravila:
Stanje kože: Mastna kožaMešana kožaSuha koža
Trajne telesne okvare:
Bolezenska stanja:
Pretekla bolezenska stanja:
Označi: KajenjeUživanje alkoholaOčalaLečeNosečnost Mesec:

OZNAČI KONTRAINDIKACIJE:

VnetjaKožne bolezniInfekcije kožeKarcinomNovotvorbe, TumorjiBolezni srca in ožiljaTežja ledvična obolenjaPo operacijahVnetje limfnih žil in vozlovodprte sveže raneHemofilijaZlomi in zviniRizična nosečnostDiabetesKalcinacija ramenPovišana temperaturaAtrofija stopalGlivična obolenja

Če ste katero od zgoraj naštetih iznačili z kljukico, vas prosim če lahko poveste na katerem predelu telesa in kakšno je trenutno stanje?

S klikom gumba pošlji, se strinjate in potrjujete, da se vaše podatke lahko uporabi za določene namene, kot so opisani v zavihku https://armoni.si/namen-uporabe-podatkov/. Mi pa vam zagotavljamo, da so podatki skrbno varovani v skladu z novim zakonom o varovanju osebnih podatkov GDPR.